Informationen zur Honorar­berechnung bei Privat­versicherten

Unsere Patienten berichten uns leider zunehmend, dass Ihnen eine volle Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen abgelehnt worden sei. Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung wird jeweils - unabhängig von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung - eine angebliche Überhöhung derselben vorgebracht. Lediglich Honorare bis zur Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes bleiben unbeanstandet.
Waren es früher noch Versicherungsgesellschaften, die ohnehin den Ruf einer schlechten Zahlungsmoral genießen, bedienen sich nun immer mehr Gesellschaften dieser fragwürdigen Geschäftspraktiken. Da sich die einzelnen Versicherer gegenüber Ihren Kunden, unseren Patienten, stets der gleichen Argumente, bis hin zur identischen Wortwahl in ihrer Korrespondenz bedienen, kann von einer abgesprochenen Politik dieser Gesellschaften ausgegangen werden. Mit Scheinargumenten wird bei den Kunden der Eindruck erweckt, unberechtigte Kürzungen der Kostenerstattung seien legitim. Die einzelnen privaten Versicherungsgesellschaften spekulieren (leider allzu oft mit Erfolg) darauf, dass ihre Kunden vor einer - zumeist erfolgversprechenden - Einschaltung ihres Rechtsanwaltes zurückschrecken. Möglicherweise hoffen sie gar darauf, dass ihre Kundschaft angesichts unzumutbarer Eigenbeteiligungen freiwillig auf langwierigere Therapiemaßnahmen verzichtet. Dieser Eindruck drängt sich förmlich auf, da es vor allem ältere und chronisch kranke Patienten sind, die regelmäßig von Erstattungsproblemen mit ihrer PKV berichten.
Eine definierte Leistungsbeschreibung, die Dauer, konkreten Inhalt und Umfang der Therapie genau festlegt, gibt es im Bereich der PKV mangels vertraglicher Bindung zwischen PKV und Therapeuten nicht.
So muss letztlich der Patient entscheiden welche Therapiequalität er benötigt, um seine gesundheitlichen Probleme zu therapieren. Die Gerichte entscheiden immer wieder, dass der Privatpatient nicht den billigsten Anbieter wählen muss, um einen Anspruch auf Erstattung zu haben.
Zwischen Therapiepraxis und Privatpatient wird ein Behandlungsvertrag abgeschlossen (Dienstvertrag gem. §611ff. BGB): Der Heilmittelerbringer verpflichtet sich darin, seine definierte therapeutische Leistung zu erbringen, der Patient verpflichtet sich, dem Therapeuten den vereinbarten Preis für die erbrachte Leistung unabhängig von der Erstattung durch die PKV zu zahlen.
Der Privatpatient hat mit seiner privaten Krankenversicherung einen Vertag abgeschlossen, auf dessen Grundlage die Heilmittelkosten übernommen werden. Die vertraglich festgelegten Voraussetzungen zur Kostenerstattung der erbrachten Leistungen durch die private Krankenkasse sind:

  1. Eine ärztliche Verordnung, aus der die Indikation zur Heilmitteltherapie ersichtlich wird.
  2. Die Leistungserbringung erfolgt durch einen Therapeuten, der gemäß Gesetz eine entsprechende Berufsbezeichnung führen darf.
Als Privatpatient müssen Sie darauf achten, dass der Vertrag keine Klausel enthält, der die Kostenerstattung für Heilmittel der Höhe nach begrenzt.

 

Wie kann ein Therapeut sein Honorar berechnen?

Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung - getrennt nach Primärkassen (RVO), Landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK) und Ersatzkassen (VdEK) - sowie den Unfallversicherungsträgern existieren durchweg einheitliche Behandlungsbeschreibungen und einheitliche Tarifverträge. Da diese für die Mehrheit der von uns durchgeführten Behandlungen rechtsbindende Wirkung haben, können sie zumindest als weitere Vergleichsmöglichkeit herangezogen werden.
Für Privatpatienten existiert das Verzeichnis der beihilfefähigen Höchstbeträge, die jedoch lediglich hinsichtlich des jeweiligen Erstattungsverhältnisses zwischen dem Beihilfeberechtigten und dessen Dienstherrn von Bedeutung sind. Zieht man in Betracht, dass die Beihilfesätze zuletzt im Jahre 1992 angehoben und dann eingefroren worden sind und lediglich mit der Einführung des Euros umgerechnet, jedoch nicht an die Inflation angepasst worden sind, wird offenkundig, welchen Stellenwert diese bei der Ermittlung eines angemessenen Honorars wohl haben können.

Als weitere Möglichkeit kann die Gebührenübersicht für Therapeuten (GebüTh) herangezogen werden, die in regelmäßigen Abständen veröffentlicht wird. Hierin werden die jeweils aktuellsten Vergütungssätze der gesetzlichen Krankenkassen für die logopädischen Therapieleistungen mit verschiedenen Steigerungssätzen aufgelistet.

 

Welches Honorar ist nun tatsächlich angemessen?

Da für den Bereich der privat versicherten Patienten keine einheitlichen Tarifverträge existieren, hat sich innerhalb der Heilberufe bislang die Verfahrensweise bewährt, aktive therapeutische Maßnahmen mit dem 1,8 bis 2,3-fachen des höchsten Satzes einer gesetzlichen Krankenversicherung zu berechnen. Diese Vorgehensweise haben mehrere Gerichte in der ersten und zweiten Instanz bestätigt.
Aus diesen Zahlen können Sie erkennen, dass wir, trotz höchster Qualifikation, noch nicht einmal den 2fachen Vergütungssatz berechnen.

 

Warum erstatten manche Gesellschaften die Kosten für Heilmittel nicht in voller Höhe?

Die Versicherungsgesellschaften arbeiten primär gewinnorientiert, schließlich wollen die Aktionäre der Gesellschaft Dividende haben. Der Kunde ist König - solange er die Leistungen seiner Versicherungspolice so wenig wie möglich oder überhaupt nicht in Anspruch nimmt. Da anerkanntermaßen auch bei den privaten Krankenversicherern die Notwendigkeit zum Sparen gegeben ist, versuchen diese das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen vertraglichen Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind. Dieses ist beispielsweise im Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher Tarifsätze der Fall.
Natürlich vergessen auch einige Privatversicherte, dass sie unter Umständen in jungen Jahren aus Kostengründen eine Police ohne vollständigen Erstattungsanspruch abgeschlossen haben. Im Krankheitsfall könnte sich diese vermeintliche Einsparung jedoch schnell ins Gegenteil verkehren.
Einzelne Versicherungen signalisieren gern die Bereitschaft, Rechnungen bis zur Höhe des ortsüblichen Satzes voll zu übernehmen. Im gleichen Atemzug präsentieren diese Gesellschaften ihren Kunden den Beihilfesatz als ortsüblich. Dabei bleiben sie jedoch den Nachweis schuldig, wie sie diese "Ortsüblichkeit" ermittelt haben wollen.
Das Argument der Versicherungsgesellschaft, dass die Beihilfesätze (diese liegen inzwischen teils unterhalb der Vergütungssätze der gesetzlichen Krankenkassen) für unsere Region als ortsüblich zu betrachten sind, ist daher nicht stichhaltig und auch juristisch nicht haltbar.

 

Gibt es Gesellschaften, die die Behandlungssätze unserer Praxis akzeptieren?

Es gibt eine ganze Reihe von Versicherungsgesellschaften, die unsere Behandlungssätze in voller Höhe ihren Kunden erstatten. Tatsächlich sind die Fälle, in denen die Versicherungsgesellschaften unsere Behandlungssätze als "überhöht" bezeichnen, bislang in der Minderheit. Dies kann sich unter Umständen mit Zunahme der Kostenexplosion im Gesundheitswesen noch verschärfen. Umso wichtiger ist es hier gegen zu steuern. Wehren Sie sich als Kunde und Patient, wenn Ihnen Ihre Gesellschaft eine Erstattung im vollen Umfang verweigert und in Ihrem Versicherungsvertrag eine 100%ige Übernahme der Heilmittelkosten vereinbart ist. Es ist letztendlich Ihr gutes Recht auf eine Erfüllung dieser Vertragsbedingungen zu bestehen.

 

Was gilt für Angehörige des öffentlichen Dienstes mit zusätzlicher Privatversicherung?

Angehörige des öffentlichen Dienstes haben einerseits Anspruch auf Leistungserstattung durch eine Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an ihren Gesundheitsaufwendungen abzudecken. Die von der Beihilfestelle erstatteten Beträge stellen also nur einen Teilbetrag der Summe dar, welcher Privatpatienten des öffentlichen Dienstes erstattet wird. Beamte ohne jegliche Zusatzversicherung müssen demnach mit nicht unerheblichen Eigenanteilen an ihren Behandlungskosten rechnen, falls sie die Behandlung als Privatpatient wünschen.
Der Staat unterstellt jedoch, dass diejenigen Beamten, welche keine zusätzliche Privatversicherung abgeschlossen haben, Rücklagen für entsprechende Fälle gebildet haben, da sie über mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert sein dürften.
Das Risiko einer derartigen Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privat versicherte Patient nicht, sofern er nicht bewusst eine Police mit sehr hoher Eigenbeteiligung abgeschlossen hat. Da er, im Vergleich zu einem Beamten mit vergleichbarem Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge bezahlt, darf er erforderlichenfalls auf eine volle Kostenerstattung für seine diesbezüglichen Aufwendungen im Rahmen angemessener Honorarforderungen vertrauen.
Wie bereits erwähnt, versuchen einige Versicherungsgesellschaften jedoch, ihren Kunden weiszumachen, dass es sich bei den Beihilfesätzen um rechtsverbindliche Sätze für eine Vollerstattung handeln würde, die uneingeschränkt gleichfalls auf den Kreis ihrer freiwillig privat versicherten Kundschaft anwendbar sei. Gleichzeitig versuchen die gleichen Versicherungsgesellschaften, Beamte zum Abschluss von Versicherungsverträgen zu gewinnen, mit denen diese den Anspruch auf Erstattung jenseits der Beihilfeleistungen erlangen sollen. Unter Verweis auf diese Doppelmoral haben Gerichte bereits Versicherer in ihre Schranken verwiesen und zur Auszahlung zu Unrecht einbehaltener Erstattungsanteile verurteilt.

 

Wie hoch sind nun die Sätze unserer Praxis?

Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen erhalten Sie von uns zu Beginn der Behandlung einen Vertrag, aus dem Sie die Sätze für die einzelnen Leistungen ersehen.
Unsere Honorarberechnungen basieren auf der aktuellen Rechtsprechung. Aufgrund der exzellenten Qualifikation und des sehr hohen Erfahrungsschatzes unserer Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, schaffen wir die Voraussetzungen für eine optimale Therapie.
Es ist auch im Interesse der Versicherer, dass diese ihren Kunden für eine möglichst rasche Wiederherstellung der Gesundheit offen steht. Letztlich ist es ja gerade dies, was die Versicherer in ihren vollmundigen Werbeslogans als ihren großen Wettbewerbsvorteil gegenüber der gesetzlichen Pflichtversicherung anpreisen.
Wenn Sie sich noch umfangreicher über Privatpreisgestaltung und die Rechtsprechung zu diesem Thema informieren möchten, empfehlen wir Ihnen die Internetseite www.privatpreise.de.


Vielen Dank für ihr Verständnis!